Анкета

Язык:

Метод сбора образцов:

Мобильный центр (сдача анализа не выходя из машины) - Halyk Arena

Центр сдачи анализа (самостоятельное посещение) - Nurly Tau

Мобильный центр (сдача анализа не выходя из машины) - Mall Aport

Email

Телефон (+код страны) номер

Имя

Фамилия

Отчество

Дата рождения

ИИН

Адрес проживание

Место работы

Пол

Мужской

Женский

Вы путешествовали за границей последние 14 дней?

Да

Нет

У вас был контакт с больным COVID19 человеком в течение последних 14 дней?

Да

Нет

Пожалуйста, отметьте соответствующие симптомы

Если у вас есть другие симптомы, пожалуйста напишите их

У вас была недавно пневмония (в течение 3 месяцев), или вы болели ею в прошлом?

Нет

У меня недавно была пневмония (в течение 3 месяцев)

Я болел(а) в прошлом

Пожалуйста, проверьте, есть ли у вас какие-либо из следующих заболеваний

Если у вас есть другие болезни, пожалуйста напишите их

Вы были госпитализированы в течение месяца?

Да

Нет